”Älä koskaan epäile, että pieni joukko ajattelevia, omistautuneita kansalaisia ​​voi muuttaa maailmaa.Itse asiassa se on ainoa siellä."
Cureuksen missiona on muuttaa lääketieteellisen julkaisun pitkäaikainen malli, jossa tutkimusten tekeminen voi olla kallista, monimutkaista ja aikaa vievää.
Neuroradiologia, nikamien siirto, kohdunkaulan vertebroplastia, posterolateraalinen lähestymistapa, kaareva neula, interventiohermoradiologia, perkutaaninen vertebroplastia
Mainitse tämä artikkeli seuraavasti: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29.5.2022) Vertebroplastia patologisiin C2-murtumiin: ainutlaatuinen kliininen tapaus kaareva neulatekniikalla.Cure 14(5): e25463.doi: 10.7759/cureus.25463
Minimaaliinvasiivinen vertebroplastia on noussut käyttökelpoiseksi vaihtoehtoiseksi hoidoksi patologisille nikamamurtumille.Vertebroplastia on hyvin dokumentoitu rintakehän ja lannerangan posterolateraalisessa lähestymistavassa, mutta sitä käytetään harvoin kohdunkaulan selkärangassa monien tärkeiden hermo- ja verisuonirakenteiden vuoksi, joita tulisi välttää.Huolellisen tekniikan ja kuvantamisen käyttö on välttämätöntä kriittisten rakenteiden manipuloimiseksi ja komplikaatioiden riskin minimoimiseksi.Posterolateraalisessa lähestymistavassa vaurion tulee sijaita suoralla neulan liikeradalla C2-nikaman sivuttain.Tämä lähestymistapa saattaa rajoittaa mediaalisesti sijaitsevien leesioiden riittävää hoitoa.Kuvaamme ainutlaatuisen kliinisen tapauksen onnistuneesta ja turvallisesta posterolateraalisesta lähestymistavasta tuhoavien mediaalisten C2-etäpesäkkeiden hoitoon kaarevalla neulalla.
Vertebroplastiaan liittyy nikaman sisäisen materiaalin vaihtaminen murtumien tai rakenteellisen epävakauden korjaamiseksi.Sementtiä käytetään usein pakkausmateriaalina, mikä lisää nikamien lujuutta, pienentää romahtamisriskiä ja vähentää kipua, erityisesti potilailla, joilla on osteoporoosi tai osteolyyttisiä luuvaurioita [1].Perkutaanista vertebroplastiaa (PVP) käytetään yleisesti analgeettien ja sädehoidon lisänä kivun lievittämiseen potilailla, joilla on pahanlaatuisen kasvaimen aiheuttamia nikamamurtumia.Tämä toimenpide suoritetaan yleensä rinta- ja lannerangassa posterolateraalisen pedicle- tai ekstrapedikulaarisen lähestymistavan kautta.PVP:tä ei yleensä suoriteta kohdunkaulan selkärangassa nikaman pienen koon ja teknisten ongelmien vuoksi, jotka liittyvät kaularangan tärkeiden neurovaskulaaristen rakenteiden, kuten selkäytimen, kaulavaltimoiden, kaulalaskimojen ja aivohermojen, esiintymiseen.2].PVP, erityisesti C2-tasolla, on suhteellisen harvinaista tai jopa harvinaisempaa johtuen anatomisesta monimutkaisuudesta ja kasvaimen osallistumisesta C2-tasolla.Epästabiilien osteolyyttisten leesioiden tapauksessa vertebroplastia voidaan tehdä, jos toimenpide katsotaan liian monimutkaiseksi.C2-nikamakappaleiden PVP-leesioissa käytetään yleensä suoraa neulaa anterolateraalisesta, posterolateraalisesta, translaatiosta tai transoraalisesta (nielun) lähestymistavasta kriittisten rakenteiden välttämiseksi [3].Suoran neulan käyttö osoittaa, että vaurion on seurattava tätä kehityskulkua riittävän paranemisen varmistamiseksi.Suoran lentoradan ulkopuolella olevat leesiot voivat johtaa rajoitettuun, riittämättömään hoitoon tai täydelliseen asianmukaisen hoidon ulkopuolelle jättämiseen.Kaarevan neulan PVP-tekniikkaa on äskettäin käytetty lanne- ja rintarangassa ja raportoitu lisääntyneen ohjattavuuden [4,5].Kaarevien neulojen käyttöä kohdunkaulan selkärangassa ei kuitenkaan ole raportoitu.Kuvaamme kliinistä tapausta harvinaisesta patologisesta C2-murtumasta, joka on sekundaarinen metastasoituneen haimasyövän seurauksena, jota hoidettiin posteriorisella kohdunkaulan PVP:llä.
65-vuotias mies saapui sairaalaan, kun hänen oikeaan olkapäähän ja niskaansa oli alkanut vakava kipu, joka jatkui 10 päivää ilman, että reseptivapaat lääkkeet helpottuivat.Näihin oireisiin ei liity tunnottomuutta tai heikkoutta.Hänellä oli merkittävä metastaattinen huonosti erilaistunut haimasyövän vaihe IV, valtimoverenpaine ja vakava alkoholismi.Hän sai päätökseen 6 FOLFIRINOX-sykliä (leukovoriini/leukovoriini, fluorourasiili, irinotekaanihydrokloridi ja oksaliplatiini), mutta aloitti uuden gemzar- ja abraksaanihoito-ohjelman kaksi viikkoa sitten taudin etenemisen vuoksi.Fyysisessä tarkastuksessa hänellä ei ollut arkuutta kaula-, rinta- tai lannerangan tunnustelussa.Lisäksi ylä- ja alaraajoissa ei ollut sensorisia ja motorisia häiriöitä.Hänen molemminpuoliset refleksit olivat normaalit.Sairaalan ulkopuolinen kaularangan tietokonetomografia (CT) osoitti metastaattisen sairauden mukaisia ​​osteolyyttisiä leesioita, joihin liittyi C2-nikaman oikea puoli, oikea C2-massa, viereinen oikea nikamalevy ja C2:n painautunut puoli .Oikea ylempi nivelpintalohko (kuva 1).Neurokirurgin konsultaatiolla tehtiin kaula-, rinta- ja lannerangan magneettikuvaus (MRI) ottaen huomioon metastaattiset osteolyyttiset leesiot.MRI-löydökset osoittivat T2-hyperintensiteettiä, T1 isointensiivistä pehmytkudosmassaa, joka korvasi C2-nikaman oikean puolen, rajoitetulla diffuusiolla ja kontrastin jälkeisellä tehostuneella.Hän sai sädehoitoa ilman havaittavaa kivun paranemista.Neurokirurginen palvelu ei suosittele hätäleikkausta.Tästä syystä jatkohoitoa varten tarvittiin interventioradiologiaa (IR) kovan kivun sekä epävakauden ja mahdollisen selkäytimen kompression riskin vuoksi.Arvioinnin jälkeen päätettiin tehdä CT-ohjattu perkutaaninen C2 selkärangan plastiikka posterolateraalista lähestymistapaa käyttäen.
Paneelissa A näkyy selkeät ja aivokuoren epäsäännöllisyydet (nuolet) C2-nikaman oikealla etupuolella.Oikean atlantoaksiaalisen nivelen epäsymmetrinen laajeneminen ja kortikaalinen epäsäännöllisyys kohdassa C2 (paksu nuoli, B).Tämä yhdessä C2:n oikealla puolella olevan massan läpinäkyvyyden kanssa viittaa patologiseen murtumaan.
Potilas asetettiin makuuasentoon ja annettiin 2,5 mg Versediä ja 125 μg fentanyyliä jaettuna annoksina.Aluksi C2-nikamavartalo asetettiin ja 50 ml suonensisäistä varjoainetta injektoitiin oikean nikamavaltimon paikallistamiseksi ja pääsyradan suunnittelemiseksi.Sitten 11 gaugen sisäänvientineula työnnettiin nikaman rungon taka-mediaaaliseen osaan oikeasta posterolateraalisesta lähestymisestä (kuva 2a).Sitten työnnettiin kaareva Stryker TroFlex® -neula (kuvio 3) ja asetettiin C2-osteolyyttisen leesion alempaan mediaaliseen osaan (kuvio 2b).Polymetyylimetakrylaatti (PMMA) -luusementti valmistettiin standardiohjeiden mukaisesti.Tässä vaiheessa luusementtiä ruiskutettiin kaarevan neulan läpi jaksoittaisessa CT-fluoroskopiassa (kuva 2c).Kun leesion alaosan riittävä täyttö oli saavutettu, neula vedettiin osittain pois ja sitä käännettiin päästäkseen käsiksi leesion ylempään keskikohtaan (kuva 2d).Neulan uudelleensijoittelulle ei ole vastustuskykyä, koska tämä vaurio on vakava osteolyyttinen vaurio.Ruiskuta lisää PMMA-sementtiä vaurion päälle.Varottiin luusementin vuotamisen välttämiseksi selkärangan kanavaan tai selkärangan paravertebraalisiin pehmytkudoksiin.Sen jälkeen kun sementillä oli saatu tyydyttävä täyttö, kaareva neula poistettiin.Postoperatiivinen kuvantaminen osoitti onnistuneen PMMA-luusementtivertebroplastian (kuvat 2e, 2f).Leikkauksen jälkeinen neurologinen tutkimus ei paljastanut vikoja.Muutamaa päivää myöhemmin potilas kotiutettiin kaulapantalla.Hänen kipunsa, vaikka ei täysin parantunut, oli paremmin hallinnassa.Potilas menehtyi traagisesti muutama kuukausi sairaalasta poistumisen jälkeen invasiivisen haimasyövän komplikaatioihin.
Tietokonetomografia (CT) kuvaa toimenpiteen yksityiskohtia.A) Aluksi 11 gaugen ulkoinen kanyyli asetettiin suunnitellusta oikeanpuoleisesta posterolateraalisesta lähestymisestä.B) Kaarevan neulan (kaksoisnuoli) työntäminen kanyylin läpi (yksi nuoli) vaurioon.Neulan kärki asetetaan alemmas ja keskimmäisemmin.C) Polymetyylimetakrylaattisementtiä (PMMA) ruiskutettiin vaurion pohjalle.D) Taivutettu neula vedetään sisään ja työnnetään uudelleen ylempään mediaaliseen puolelle, minkä jälkeen PMMA-sementti ruiskutetaan.E) ja F) esittävät PMMA-sementin jakautumisen käsittelyn jälkeen koronaalisessa ja sagittaalisessa tasossa.
Selkärangan etäpesäkkeitä havaitaan yleisimmin rinnoissa, eturauhasessa, keuhkoissa, kilpirauhasessa, munuaissoluissa, virtsarakossa ja melanoomassa, ja haimasyövässä luuston etäpesäkkeiden ilmaantuvuus on pienempi 5-20 % [6,7].Kohdunkaulan osallisuus haimasyöpään on vielä harvinaisempaa, ja kirjallisuudessa on raportoitu vain neljä tapausta, erityisesti C2:een liittyviä [8-11].Selkäydin voi olla oireeton, mutta yhdistettynä murtumiin se voi johtaa hallitsemattomaan kipuun ja epävakauteen, jota on vaikea hallita konservatiivisilla toimenpiteillä ja joka voi altistaa potilaan selkäytimen puristukselle.Siten vertebroplastia on vaihtoehto selkärangan vakauttamiseksi, ja se liittyy kivunlievitykseen yli 80 %:lla potilaista, joille tämä toimenpide suoritetaan [12].
Vaikka toimenpide voidaan suorittaa onnistuneesti C2-tasolla, monimutkainen anatomia aiheuttaa teknisiä vaikeuksia ja voi johtaa komplikaatioihin.C2:n vieressä on monia neurovaskulaarisia rakenteita, koska se on nielun ja kurkunpään edessä, kaulavaltimon lateraalissa, nikamavaltimon ja kohdunkaulan hermon posterolateraalisessa päässä ja pussin takana [13].Tällä hetkellä PVP:ssä käytetään neljää menetelmää: anterolateraalinen, posterolateraalinen, transoraalinen ja translaatio.Anterolateraalinen lähestymistapa suoritetaan yleensä makuuasennossa, ja se vaatii pään hypervenytystä alaleuan kohottamiseksi ja C2:n pääsyn helpottamiseksi.Siksi tämä tekniikka ei ehkä sovellu potilaille, jotka eivät pysty ylläpitämään pään hyperekstensiota.Neula viedään parafaryngeaalisen, nielun takaosan ja prevertebraalisen tilan läpi ja kaulavaltimon vaipan posterolateraalista rakennetta käsitellään huolellisesti manuaalisesti.Tällä tekniikalla nikamavaltimon, kaulavaltimon, kaulalaskimon, submandibulaarisen rauhasen, suunnielun ja IX-, X- ja XI-kallohermojen vauriot ovat mahdollisia [13].Sementtivuodon aiheuttamaa pikkuaivoinfarktia ja C2-neuralgiaa pidetään myös komplikaatioina [14].Posterolateraalinen lähestymistapa ei vaadi yleisanestesiaa, sitä voidaan käyttää potilailla, jotka eivät pysty ojentamaan niskaansa, ja se suoritetaan yleensä makuuasennossa.Neula viedään kaulan takaosan läpi etu-, kallo- ja mediaalisuunnassa yrittäen olla koskettamatta nikamavaltimoon ja sen emättimeen.Komplikaatiot liittyvät siis nikamavaltimon ja selkäytimen vaurioihin [15].Transoraalinen pääsy on teknisesti vähemmän monimutkaista ja siihen kuuluu neulan vieminen nielun seinämään ja nielun tilaan.Mahdollisen nikamavaltimoiden vaurion lisäksi tähän menetelmään liittyy suurempi infektioriski ja komplikaatiot, kuten nielun paiseet ja aivokalvontulehdus.Tämä lähestymistapa vaatii myös yleisanestesian ja intuboinnin [13,15].Sivuttaisella sisäänpääsyllä neula työnnetään kaulavaltimon tuppien ja nikamavaltimon väliseen mahdolliseen tilaan C1-C3-tason lateraalisesti, kun taas pääsuonten vaurioitumisen riski on suurempi [13].Minkä tahansa lähestymistavan mahdollinen komplikaatio on luusementin vuotaminen, mikä voi johtaa selkäytimen tai hermojuurien puristumiseen [16].
On havaittu, että kaarevan neulan käytöllä tässä tilanteessa on tiettyjä etuja, mukaan lukien lisääntynyt yleinen pääsyn joustavuus ja neulan ohjattavuus.Kaareva neula edistää: kykyä selektiivisesti kohdistaa selkärangan eri osiin, luotettavampi keskilinjan tunkeutuminen, lyhentynyt toimenpideaika, pienempi sementin vuotonopeus ja lyhyempi fluoroskopia-aika [4,5].Kirjallisuuskatsauksen perusteella kaarevien neulojen käyttöä kohdunkaulan selkärangassa ei raportoitu, ja yllä olevissa tapauksissa suoria neuloja käytettiin posterolateraaliseen vertebroplastiaan C2-tasolla [15,17-19].Kun otetaan huomioon kaulan alueen monimutkainen anatomia, kaarevan neulan parannettu ohjattavuus voi olla erityisen hyödyllistä.Kuten meidän tapauksessamme näkyy, leikkaus suoritettiin mukavassa sivuttaisasennossa ja muutimme neulan asentoa täyttääksemme useita vaurion osia.Äskettäisessä tapausraportissa Shah et ai.Ilmapallokyfoplastian jälkeen jäljelle jäänyt kaareva neula todellakin paljastettiin, mikä viittaa mahdolliseen kaarevan neulan komplikaatioon: neulan muoto saattaa helpottaa sen poistamista [20].
Tässä yhteydessä osoitamme C2-nikamakappaleen epästabiilien patologisten murtumien onnistuneen hoidon käyttämällä posterolateraalista PVP:tä kaarevalla neulalla ja ajoittaista CT-fluoroskopiaa, mikä johtaa murtumien stabiloitumiseen ja parempaan kivunhallintaan.Kaareva neulatekniikka on etu: sen avulla voimme saavuttaa leesion turvallisemmalla posterolateraalisella lähestymistavalla ja mahdollistaa neulan ohjaamisen kaikkiin leesion osa-alueisiin ja vaurion täyttämisen riittävästi ja täydellisemmin PMMA-sementillä.Odotamme, että tämä tekniikka voi rajoittaa transorofaryngeaaliseen pääsyyn tarvittavan anestesian käyttöä ja välttää anterioriseen ja lateraaliseen lähestymiseen liittyvät neurovaskulaariset komplikaatiot.
Ihmiset: Kaikki tämän tutkimuksen osallistujat antoivat tai eivät antaneet suostumuksensa.Eturistiriidat: ICMJE Uniform Disclosure Form -lomakkeen mukaisesti kaikki kirjoittajat ilmoittavat seuraavat: Maksu-/palvelutiedot: Kaikki kirjoittajat vakuuttavat, etteivät he ole saaneet taloudellista tukea miltään organisaatiolta lähetetylle työlle.Taloudelliset suhteet: Kaikki kirjoittajat vakuuttavat, että heillä ei ole tällä hetkellä tai viimeisen kolmen vuoden aikana taloudellisia suhteita mihinkään organisaatioon, joka saattaisi olla kiinnostunut lähetetystä työstä.Muut suhteet: Kaikki kirjoittajat vakuuttavat, että ei ole muita suhteita tai toimintoja, jotka voivat vaikuttaa lähetettyyn työhön.
Swarnkar A, Zane S, Christie O et ai.(29.5.2022) Vertebroplastia patologisiin C2-murtumiin: ainutlaatuinen kliininen tapaus kaareva neulatekniikalla.Cure 14(5): e25463.doi: 10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Tämä on avoimen pääsyn artikkeli, joka jaetaan Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0 -lisenssin ehtojen mukaisesti.Rajoittamaton käyttö, jakelu ja jäljentäminen millä tahansa välineellä on sallittua edellyttäen, että alkuperäinen kirjoittaja ja lähde mainitaan.
Tämä on avoimen pääsyn artikkeli, jota jaetaan Creative Commons Attribution License -lisenssillä, joka sallii rajoittamattoman käytön, jakelun ja jäljentämisen missä tahansa välineessä, edellyttäen, että tekijä ja lähde mainitaan.
Paneelissa A näkyy selkeät ja aivokuoren epäsäännöllisyydet (nuolet) C2-nikaman oikealla etupuolella.Oikean atlantoaksiaalisen nivelen epäsymmetrinen laajeneminen ja kortikaalinen epäsäännöllisyys kohdassa C2 (paksu nuoli, B).Tämä yhdessä C2:n oikealla puolella olevan massan läpinäkyvyyden kanssa viittaa patologiseen murtumaan.
Tietokonetomografia (CT) kuvaa toimenpiteen yksityiskohtia.A) Aluksi 11 gaugen ulkoinen kanyyli asetettiin suunnitellusta oikeanpuoleisesta posterolateraalisesta lähestymisestä.B) Kaarevan neulan (kaksoisnuoli) työntäminen kanyylin läpi (yksi nuoli) vaurioon.Neulan kärki asetetaan alemmas ja keskimmäisemmin.C) Polymetyylimetakrylaattisementtiä (PMMA) ruiskutettiin vaurion pohjalle.D) Taivutettu neula vedetään sisään ja työnnetään uudelleen ylempään mediaaliseen puolelle, minkä jälkeen PMMA-sementti ruiskutetaan.E) ja F) esittävät PMMA-sementin jakautumisen käsittelyn jälkeen koronaalisessa ja sagittaalisessa tasossa.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) on ainutlaatuinen julkaisun jälkeinen vertaisarviointiprosessimme.Lue lisää täältä.
Tämä linkki ohjaa sinut kolmannen osapuolen verkkosivustolle, joka ei ole sidoksissa Cureus, Inc:iin. Huomaa, että Cureus ei ole vastuussa mistään kumppaniemme tai sidosryhmiemme sivustojen sisällöstä tai toiminnoista.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) on ainutlaatuinen julkaisun jälkeinen vertaisarviointiprosessimme.SIQ™ arvioi artikkeleiden tärkeyttä ja laatua koko Cureus-yhteisön kollektiivisen viisauden avulla.Kaikkia rekisteröityjä käyttäjiä rohkaistaan ​​osallistumaan minkä tahansa julkaistun artikkelin SIQ™-tutkimukseen.(Kirjoittajat eivät voi arvioida omia artikkelejaan.)
Korkeat arvosanat tulisi varata todella innovatiiviselle työlle omalla alallaan.Kaikkia arvoja, jotka ovat yli 5, on pidettävä keskiarvon yläpuolella.Vaikka kaikki Cureuksen rekisteröidyt käyttäjät voivat arvioida mitä tahansa julkaistua artikkelia, aiheen asiantuntijoiden mielipiteillä on huomattavasti enemmän painoarvoa kuin ei-asiantuntijoiden mielipiteillä.Artikkelin SIQ™ näkyy artikkelin vieressä, kun se on arvioitu kahdesti, ja se lasketaan uudelleen jokaisen lisäpistemäärän yhteydessä.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) on ainutlaatuinen julkaisun jälkeinen vertaisarviointiprosessimme.SIQ™ arvioi artikkeleiden tärkeyttä ja laatua koko Cureus-yhteisön kollektiivisen viisauden avulla.Kaikkia rekisteröityjä käyttäjiä rohkaistaan ​​osallistumaan minkä tahansa julkaistun artikkelin SIQ™-tutkimukseen.(Kirjoittajat eivät voi arvioida omia artikkelejaan.)
Huomaa, että tekemällä näin hyväksyt sen, että sinut lisätään kuukausittaisten sähköpostiuutiskirjeiden postituslistallemme.